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关于印发《杭州市基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知
2014-12-31  来源:杭州市人力资源和社会保障局 杭州市市场监督管理局 杭州市物价局 打印本页 关闭窗口
各区、县(市)人力资源和社会保障局、市场监督管理局、物价局,市各有关单位,各零售药店:
根据《杭州市基本医疗保障办法》(杭政[2013]68号) 和国家、省有关规定,经市政府法律审查通过,现将修订的《杭州市基本医疗保险定点零售药店管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
杭州市人力资源和社会保障局          
杭州市市场监督管理局            
杭州市物价局               
2014年10月8日              
杭州市基本医疗保险定点零售药店管理办法
为进一步加强和规范杭州市基本医疗保险定点零售药店管理,根据国家、省和《杭州市基本医疗保障办法》(杭政[2013]68号)、《杭州市药品零售企业管理规定》(杭政办[2014]5号)的有关规定,制定本办法。
一、本办法所称的基本医疗保险(以下简称医保)定点零售药店,是指具有市场监督管理(以下简称市场监管)行政部门核发的《药品经营许可证》和《营业执照》,经社会保险行政部门资格认定 ,取得定点资格且与医保经办机构签订医保服务协议,为参保人员提供药品零售服务的药店。
二、本办法适用于杭州市行政区域内拟申请医保定点或已批准医保定点的零售药店。
三、杭州市社会保险行政部门负责全市医保定点管理工作;萧山区、余杭区、桐庐县、淳安县、富阳市、建德市、临安市(以下简称两区五县(市))社会保险行政部门负责本辖区内医保定点管理工作,实行医保市级统筹后,根据需要再行调整相关职能。
市场监管、物价等行政部门在各自的职责范围内参与医保定点管理监督工作。
市和两区五县(市)医保经办机构负责与本辖区内定点零售药店签订医保服务协议,对定点零售药店履行医保服务协议情况进行检查考核,对其违反医保服务协议的行为实施相应处理。
四、确定定点零售药店的基本原则:
(一) 统筹规划,按照城乡一体化的发展要求和参保人员的购药需求,合理布局区域内定点零售药店。
(二)择优定点,优胜劣汰,建立“进得来、出得去”的动态机制,对被评为诚信单位的零售药店予以优先定点。
(三)确保质量,保证基本医疗保险用药品种、质量和安全。
五、经市场监管行政部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)和《营业执照》的零售药店,可在证照有效期内申请医保定点资格。
药品零售连锁企业门店(以下简称连锁门店)应单独申请定点资格。
六、申请医保定点资格应具备以下条件:
(一)遵守国家、省和市有关药品管理及价格管理的法律、法规、标准和规定,有健全和完善的药品质量内部保证制度和设施。
(二)取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)和《营业执照》一年及以上,专业从事药品零售业务(不含药品专柜)。近一年内,市场监管、物价等行政部门无行政处罚记录,且无重大药品质量事故。
(三)具有与药品经营规模相适应的稳定的营业场所,市区及县城的单体零售药店营业场所建筑面积应不少于80平方米 ;市区及县城的连锁零售门店和乡镇及以下的单体零售药店营业场所建筑面积应不少于60平方米 ;在乡镇及以下地区的连锁门店和偏远山区双无村(无医疗机构、无药店)设立的药店,其营业场所建筑面积应不少于40平方米 。
药店用房租赁的,从递交申请资料之日起计算,场所使用权或租赁合同的剩余有效期限应有两年以上。
(四)零售药店配备的药品应达到一定数量,其中医保目录内品种不低于60% ,并能确保及时为参保人员供应医保药品购药服务。
(五)严格规范药品进货渠道,经营药品必须有“进、销、存”台账,账册清楚,账物相符,并按 GSP 要求进行电脑管理。
(六)零售药店负责人应为注册执业药师,营业时间内须有执业药师或从业药师提供药学服务。其中,单体零售药店须至少配有1名注册执业药师(执业中药师)和1名从业药师(从业中药师),经营范围中有中药饮片配方的,应配备注册执业中药师;连锁门店纳入杭州市药品零售连锁企业远程视频药学服务的,其药品零售连锁企业总部远程药学服务室须至少配备4名注册执业药师或执业中药师提供远程药学服务,同时连锁门店应配备至少2名药师;连锁门店未参与执业药师远程视频药学服务的,所在门店须配有1名注册执业药师(执业中药师)和1名药师。
(七)符合市场监管行政部门规定的药品零售信息系统建设要求。
(八)零售药店及其职工应按社会保险政策的规定参加社会保险,并及时足额缴纳社会保险费。
(九)同一药品零售连锁企业中已定点的连锁门店(含加盟店),一年内无因违规被暂停的,或两年内无因违规被解除医保服务协议的记录。
七、凡具备本办法第六条所列条件,并愿意承担医保服务的零售药店,可在每年的3月或9月份向所在地社会保险行政部门 或受社会保险行政部门委托的医保经办机构(以下统称社会保险部门) 提出申请,填写《杭州市基本医疗保险定点零售药店资格申请书》(一式三份),并提供以下书面材料:
(一)《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及正、副本复印件,组织机构代码证原件和复印件。
(二)《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件。
(三)药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总部统一提供)。
(四)零售药店营业场所产权证明或租赁合同,平面布局图等相关资料原件及复印件(营业场所平面布局图应标明拟开设医保专门服务区域的位置)。
(五)药师以上药学技术人员注册证(或资格证)及职称证明材料,营业人员岗位资格证书和岗位合格证书的原件及复印件。
(六)连锁门店应提供其总部同意申请定点的证明材料。其中,纳入杭州市药品零售连锁企业远程视频药学服务的连锁门店,还应提供《杭州市药品零售连锁企业开展远程视频药学服务确认书》。
(七)提供近一年内无行政处罚和无重大药品质量事故的书面说明。
(八)社会保险部门规定的其他材料。
八、医保定点资格的审核和确定,按以下程序办理。
(一)发布公告。社会保险部门在当地人力资源和社会保障门户网站发布公告,明确具体受理定点零售药店资格申报的时间、所需资料等相关内容。
(二)受理申请。社会保险部门对零售药店申报的资料进行登记。对材料齐全的,应在收到申请材料之日起5个工作日内下达受理通知书;申请材料不齐全的,应当场一次性告知申请人需要补正的材料;不符合条件的,应在5个工作日内告知申请人不予受理的理由。
(三)资格审查。社会保险部门应按规定的条件对申请单位的定点资格进行资料审查和现场勘查,并函询市场监管、物价等部门意见,在受理之日起60个工作日内提出是否具备定点资格的意见。
对提供虚假材料的零售药店,一经核实,一年内不得申请医保定点资格。
(四 )资格确认。 经审核符合定点资格的零售药店,由所在地人力资源和社会保障门户网站公示15天,接受社会监督。经公示无异议的,由所在地社会保险部门发放 《杭州市基本医疗保险定点零售药店资格证书》。
九、定点零售药店资格证书有效期为三年,到期验证续效。期满前2个月,零售药店向所在地社会保险部门提出续效申请,并按本办法第七条的规定提供有关资料,期满未提出续效申请的视作自动放弃。
社会保险部门对提出续效申请的 零售药店,按照本办法第六条的规定条件和医保服务协议履行情况进行审核,并在受理之日起30个工作日内作出是否续效决定。对符合条件的,准予续效,保留定点资格;不符合条件的,取消定点资格,其中对签订医保服务协议的零售药店 ,医保经办机构应当终止医保服务协议,停止其结算医保费用。
零售药店取消定点资格的,其定点零售药店资格证书予以注销。
十、 医保经办机构可根据合理布局,择优定点的原则,在取得定点资格的零售药店中,确定医保服务协议单位。被确定的服务单位应建立与医保相适应的内部管理制度,配备必要的专(兼)职医保管理人员,其负责医保管理的专(兼)职人员,应参加医保经办机构举办的医保政策、经办服务、信息管理等方面的培训及考试,对考试不合格的,不予签订医保服务协 议。
十一、经培训合格的零售药店, 应按规定要求做好与医保计算机信息管理系统的实时联网工作,经验收通过,由医保经办机构与该零售药店签订医保服务协议,并向社会公布医保服务协议单位的名单。
十二、医保经办机构对定点零售药店实行协议管理。协议文本内容包括:医保服务管理、配售药管理、目录管理、信息系统管理、费用结算、监督管理,以及双方的权利、义务和责任等,协议的有效时间最长不能超过定点资格证的有效期。
十三、定点零售药店应在本单位显著位置悬挂全市统一格式的定点标牌,标牌不得伪造或转让,不得进行误导性宣传。遗失或意外损毁应及时向所在地医保经办机构重新申领。
定点零售药店被解除或终止医保服务协议,应及时交回定点标牌。
十四、取得定点资格的零售药店,经市场监管行政部门批准兼并、重组或确需变更名称的,可在批准变更之日起30个工作日内,持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料,向所在地社会保险部门申请变更。定点零售药店的内设机构、服务项目、经办人员、联系电话、银行账户等信息发生变化的,应当在30个工作日内,持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料,向所在地社会保险部门申请变更。逾期未办理手续的,医保经办机构可暂停与其结算医保费用。
除因兼并、重组和政府公共事业建设需要,导致 定点零售药店 基本信息发生变更外, 定点零售药店的地址、法定代表人等主体信息发生变更的,须重新办理申请定点。
定点零售药店因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。
十五、定点零售药店出现撤销、关闭等情况,应提前15个工作日向所在地社会保险部门办理相关手续,3个月及以上未能正常为参保人员提供医保服务的,视作其自动终止医保服务协议,社会保险部门应取消医保定点资格。
十六、定点零售药店经相关行政部门批准暂停服务的,应当在批准之日起30个工作日内,向所在地社会保险部门申请保留服务协议,经批准同意,可中止医保服务协议6个月,超过6个月未恢复正常服务的,解除医保服务协议,并取消定点资格。恢复正常营业服务后,可按规定重新申请定点。
十七、定点零售药店在为参保人员提供购(配)药服务时,应校验其医保证、卡,并对其提供的处方进行审核。
十八、定点零售药店须凭定点医疗机构提供,并经本店驻店药师审核签字后的处方,方可调配、销售处方药,不得擅自更改处方。对有配伍禁忌或超剂量的处方,须经处方医师更正并重新签字后,方可调配、销售。处方应保存两年以上,以备核查。
十九、国家规定的非处方药可在定点零售药店直接销售。医保药品目录中的非处方药销售应当遵守医保管理的有关规定。
二十、定点零售药店的驻店药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议,并说明用药的注意事项。
二十一、定点零售药店对参保人员购买的处方药和非处方药的费用应实行分别管理、单独建账,并按规定及时、准确、完整地向医保经办机构报送相关报表及其他所需资料。
二十二、医保经办机构要加强对定点零售药店医保服务情况的检查和相关费用的审核,也可委托有资质的中介机构进行审计调查。定点零售药店应按医保管理需要上传相关信息,积极配合提供审核所需的处方、“双轨制”药品登记及帐目清单等相关资料。对符合医保开支范围的医疗费用按规定与定点零售药店结算;不符合规定的费用,医保经办机构应不予支付,已经支付的予以追回。
二十三、社会保险行政部门可会同市场监管、物价等部门,定期或不定期地对定点零售药店的医保服务行为、药品管理等情况进行监督检查。
二十四、定点零售药店在协议服务期内不得有下列情形,如发生违法违规行为的,按照《中华人民共和国社会保险法》、《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等相关规定处理。 因违法违规行为查处 被取消定点资格的零售药店,一年内不得重新申请定点资格。
1 、无正当理由拒绝为参保人员提供医保配药服务的;
2 、不如实将参保人员的所有购药费用明细录入医保信息系统并及时上传的;
3 、未按处方管理规定进行配售处方药或使用假处方的;
4 、存在盗用、冒用、空刷、扣留他人医保证(卡)的;
5 、不配合社会保险部门的日常管理、医疗费用审核稽查、考核检查、信息化改造等监管工作的,或存在拖延、回避等情况影响有关工作开展的;
6 、提供虚假材料或隐瞒信息变更情况的;
7 、未经批准,私自同意其他机构(包括未取得定点零售药店资格的分支机构)以本机构名义进行医保结算的;
8 、将定点零售药店承包、出租给其他单位或个人经营的;
9 、对医保政策规定进行误导性、欺骗性广告宣传的;
10 、拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的;
11 、有影响医保信息系统安全行为或存在信息安全隐患的;
12 、其他医保违规情形的。
二十五、本办法除有明确规定外,涉及其他人群医保服务的定点零售药店管理,可参照本办法执行。
二十六、本办法实施前已定点的零售药店,社会保险部门应当在本办法实施后一年内,根据本办法第六条规定的资格条件,对其进行资格审核。对符合定点条件的,由所在地社会保险部门发放《杭州市基本医疗保险定点零售药店资格证书》;不符合定点条件的,限期完成整改,逾期未完成整改的,由所在地社会保险部门解除医保服务协议,并取消定点资格。
二十七、两区五县(市)可按照本办法的规定,结合本地实际制定具体的实施细则。
二十八、本办法自2015年1月1日起施行。原杭州市劳动和社会保障局、杭州市药品监督管理局、杭州市物价局《关于印发〈杭州市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法〉的通知》 ( 杭劳社医 [2003]190号) 同时废止。