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关于印发《杭州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知
2014-12-31  来源:杭州市人力资源和社会保障局 杭州市卫生和计划生育委员会 杭州市市场监督管理局 杭州市物价局 打印本页 关闭窗口
各区、县(市)人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、市场监督管理局、物价局,市各有关单位,各医疗机构 :
根据《杭州市基本医疗保障办法》(杭政[2013]68号) 和国家、省有关规定,经市政府法律审查通过,现将修订的《杭州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
杭州市人力资源和社会保障局          
杭州市卫生和计划生育委员会         
杭州市市场监督管理局            
杭州市物价局               
2014年10月8日              
杭州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法
为进一步加强和规范杭州市基本医疗保险定点医疗机构管理,根据国家、省和《杭州市基本医疗保障办法》(杭政[2013]68号)有关规定,制定本办法。
一、本办法所称基本医疗保险(以下简称医保)定点医疗机构,是指具有卫生和计划生育(以下简称卫生计生)行政部门核发的《医疗机构执业许可证》,经社会保险行政部门资格认定,取得定点资格且与医保经办机构签订医保服务协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
二、本办法适用于杭州市行政区域内拟申请医保定点或已批准医保定点的医疗机构。
三、杭州市社会保险行政部门负责全市医保定点管理工作;萧山区、余杭区、桐庐县、淳安县、富阳市、建德市、临安市(以下简称两区五县(市))社会保险行政部门负责本辖区内的医保定点管理工作,实行医保市级统筹后,根据需要再行调整相关职能。
卫生计生、 市场监督管理(以下简称市场监管) 、物价等行政部门在各自的职责范围内参与医保定点管理监督工作。
市和两区五县(市)医保经办机构负责与本辖区内定点医疗机构签订医保服务协议,对定点医疗机构履行医保服务协议的情况进行检查考核,对其违反医 保服务协议 的行为实施相应处理。
四、确定定点医疗机构的基本原则:
(一)统筹规划,按照城乡一体化的发展要求和参保人员的就医基本需求,合理布局区域内定点医疗机构。
(二)资源优化,兼顾专科与综合、中医与西医,提高资源利用效率。
(三)择优定点,优胜劣汰,建立“进得来、出得去”的动态机制。
(四)方便就医,对符合条件的社区卫生服务中心(站)、老年病专科医院、康复医院、护理院、养老机构中的内设医疗机构和重点民生建设项目的医疗机构给予优先定点。
五、经卫生计生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构,可在证件有效期内申请医保定点资格:
(一)综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院 ( 防治院、所 ) 、妇幼保健院 ( 所 ) 。
(二)社区卫生服务中心(站)。
(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部。
(四)服务人数在1000人(含)以上的企事业单位中的内设医疗机构。
(五)经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生计生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构。
(六)经卫生计生行政部门批准的其他医疗机构。
医疗机构的分设机构、协作(合作)医院应单独申请定点资格。
六、申请医保定点资格应具备以下条件:
(一)遵守国家、省和市有关医疗服务及价格管理等各项法律、法规、标准和规定,有健全和完善的医疗服务管理制度。
(二)符合国家和卫生计生行政管理部门规定的医疗机构设置标准、执业技术和人员准入标准、设备设施及管理水平。
(三)取得《医疗机构执业许可证》一年及以上,近一年内,在卫生计生、 市场监管、 物价等行政部门无行政处罚记录,且无重大医疗事故。
(四)本医疗机构配备的药品中医保目录内品种不低于80% ,已开展的医疗服务项目中医保目录内的项目不低于70%,能确保及时为参保人员提供医保药品和医疗服务。
(五)严格规范药品进货渠道,经营药品必须有“进、销、存”台账,账册清楚,账物相符,并按规定要求进行电脑管理。
(六)医疗机构业务用房租赁的,从递交申请资料之日起计算,场所使用权或租赁合同的剩余有效期限应有两年以上。
(七) 符合 卫生计生和市场监管行政部门规定的医院信息系统和药品质量信息建设要求。
(八)同一法人主体的相关定点医疗机构,一年内无因违规被暂停的,或两年内无因违规被解除医保服务协议的记录。
(九)医疗机构及其职工应按社会保险政策的规定参加社会保险,并及时足额缴纳社会保险费。
七、凡具备本办法第六条所列条件,并愿意承担医保服务 的医疗机构,可在每年的3月或9月份向所在地社会保险行政部门或受社会保险行政部门委托的医保经办机构(以下统称社会保险部门)提出申请,填写《杭州市基本医疗保险定点医疗机构资格申请书》(一式三份),并提供以下书面材料:
(一) 《医疗机构执业许可证》的副本及正、副本复印件,组织机构代码证原件和复印件。其中,营利性医疗机构另需提供营业执照原件及复印件,非营利性医疗机构提供民办非企业单位登记证原件及复印件。
(二)县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、执业医师(包括助理执业医师)注册证明等相关材料原件及复印件。
(三)已开展的医疗服务项目清单、药品清单,经省卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。
(四)医疗机构用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件。
(五)提供近一年内无行政处罚和无重大医疗事故的书面说明。
(六)社会保险部门规定的其他材料。
八、医保定点资格的审核和确定,按以下程序办理。
(一)发布公告。社会保险部门在当地人力资源和社会保障门户网站发布公告,明确具体受理定点医疗机构资格申报的时间、所需资料等相关内容。
(二)受理申请。社会保险部门对医疗机构申报的资料进行登记。对材料齐全的,应在收到申请材料之日起5个工作日内下达受理通知书;申请材料不齐全的,应当场一次性告知申请人需要补正的材料;不符合条件的,应在5个工作日内告知申请人不予受理的理由。
(三)资格审查。社会保险部门应按规定的条件对申请单位的定点资格进行资料审查和现场勘查,并函询卫生计生、市场监管、物价等部门意见,在受理之日起60个工作日内提出是否具备定点资格的意见。
对提供虚假材料的医疗机构,一经核实,一年内不得申请医保定点资格。
(四)资格确认。经审核符合定点资格的医疗机构,由所在地人力资源和社会保障门户网站公示15天,接受社会监督。经公示无异议的,由所在地社会保险部门发放《杭州市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》。
九、定点医疗机构资格证书有效期为三年,到期验证续效。期满前2个月,医疗机构应向所在地社会保险部门提出续效申请,并按本办法第七条的规定提供有关资料,期满未提出续效申请的视作自动放弃。
社会保险部门对提出续效申请的医疗机构,按照本办法第六条的规定条件和医保服务协议履行情况 及违规行为查处情况 进行审核,并在受理之日起 30 个工作日内作出是否续效决定。对符合条件的,准予续效,保留定点资格;不符合条件的,取消定点资格,其中对签订医保服务协议的医疗机构,医保经办机构应当终止医保服务协议,停止其结算医保费用。
医疗机构取消定点资格的,其定点医疗机构资格证书予以注销。
十、 医保经办机构可根据合理布局,择优定点的原则,在取得定点资格的医疗机构中,确定医保服务协议单位。被确定的服务单位应建立与医保相适应的内部管理制度,配备必要的专(兼)职医保管理人员。 其负责医保管理的专(兼)职人员,应参加社会保险部门举办的医保政策、经办服务、信息管理等方面的培训及考试,对考试不合格的,不予签订医保服务协议。
十一、经培训合格的医疗机构,应按规定要求做好与医保计算机信息管理系统的实时联网工作,经验收通过,由医保经办机构与该医疗机构签定医保服务协议,并向社会公布医保服务协议单位的名单。
十二、医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理。协议文本内容包括:医疗服务基础管理、就医管理、目录管理、信息系统管理、医疗费用结算、监督管理,以及双方的权利、义务和责任等,协议的有效时间最长不能超过定点资格证的有效期。
十三、定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂全市统一格式的定点标牌,不得伪造或转让,不得进行误导性宣传。遗失或意外损毁应及时向所在地医保经办机构重新申领。
定点医疗机构被解除或终止医保服务协议,应及时交回定点标牌。
十四、取得定点资格的医疗机构,经卫生计生行政部门批准兼并、重组或确需变更名称、法定代表人的,可在批准变更之日起30个工作日内,持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料,向所在地社会保险部门申请变更。定点医疗机构的 诊疗科目 、服务项目、经办人员、联系电话、银行账户等信息发生变化的,应当在30个工作日内,持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料,向所在地社会保险部门申请变更。逾期未办理手续的,医保经办机构可暂停与其结算医保费用。
除因兼并、重组和政府公共事业建设需要,导致定点医疗机构基本信息发生变更外,定点医疗机构的地址发生变更的,须重新办理申请定点。
定点医疗机构因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。
十五、定点医疗机构出现撤销、关闭等情况,应提前15个工作日向所在地社会保险部门办理相关手续。3个月及以上未能正常为参保人员提供医保服务的,视作其自动终止医保服务协议,社会保险部门应取消医保定点资格。
十六、定点医疗机构经相关行政部门批准暂停服务的,应当在批准之日起30个工作日内,向所在地社会保险部门申请保留服务协议, 经批准同意,可中止医保服务协议6个月。超过6个月未恢复正常服务的,解除医保服务协议,并取消定点资格。 恢复正常医疗服务后,可按规定重新申请定点。
十七、定点医疗机构应根据医保政策规定,为参保人员提供基本医疗服务,不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。在确保基本医疗服务质量的前提下,合理用药、合理检查、合理治疗,切实减轻参保人员负担。因病情需要,须使用医保范围外的医疗服务项目和药品的,应事先征得参保人员或其家属的书面同意。
十八、定点医疗机构在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费时,应核验其医保证、卡,并在医保经办机构统一印发的证历本上详细记载检查、治疗、用药等情况。
实施电子病历的医疗机构,应按卫生计生行政部门的要求,做好电子病历的内容记载,并根据参保人员和医保经办机构的需要,及时提供相关信息。
十九、定点医疗机构应统一使用卫生计生行政部门规定的处方。参保人员提出处方外配要求的,定点医疗机构应予提供相应的服务。
二十、医保经办机构要加强对定点医疗机构医保服务情况的检查和相关费用的审核,也可委托有资质的中介机构进行审计调查。定点医疗机构应按医保管理需要上传相关信息,积极配合提供审核所需的诊治资料、帐目清单等相关资料。对符合医保开支范围的医疗费用按规定与定点医疗机构结算,不符合规定的医疗费,医保经办机构应不 予支付,已经支付的予以追回。
二十一、社会保险部门可会同卫生计生、市场监管、物价等部门,定期或不定期地对定点医疗机构的医保服务管理情况进行监督检查。
二十二、定点医疗机构在协议服务期内不得有下列情形,如发生违法违规行为的,按照《中华人民共和国社会保险法》、《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等相关规定处理。因违法违规行为查处被取消定点资格的医疗机构,一年内不得重新申请定点资格。
1 、无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务或拒绝为参保人员提供外配处方服务的;
2 、不如实将参保人员的所有医疗费用明细录入医疗保险信息系统并及时上传的;
3 、存在盗用、冒用、空刷、扣留他人医保证(卡)的;
4 、不配合社会保险部门的日常管理、医疗费用审核、违规稽查、考核检查、信息化改造等监管工作的,或存在拖延、回避情况影响有关工作开展的;
5 、提供虚假材料或隐瞒信息变更情况的;
6 、未经批准,私自同意其他机构(包括未取得定点医疗机构资格的分支机构)以本机构名义进行医保结算的;
7 、擅自改变医保服务范围,将定点医疗机构或者部分科室承包、出租给其他单位或个人经营的;
8 、对医保政策规定进行误导性、欺骗性广告宣传的;
9 、拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的;
10 、有影响医保信息系统安全行为或存在信息安全隐患的;
11 、其他医保违规情形的。
二十三、非本市医保统筹区域内的异地合作医疗机构,由市医保经办机构会同当地医保经办机构商定,由市医保 经办机 构签定医疗服务协议,并报送市社会保险行政部门备案。
二十四、本办法除有明确规定外,涉及其 他人群医疗服务的定点医疗机构管理,可参照本办法执行。
二十五、本办法实施前已定点的医疗机构,社会保险部门应当在本办法实施后一年内,根据本办法第六条规定的资格条件,对其进行资格审核。对符合定点条件的,由所在地社会保险部门发放《杭州市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》;不符合定点条件的,限期完成整改,逾期未完成整改的,由所在地社会保险部门解除医保服务协议,并取消定点资格。
二十六、两区五县(市)可按照本办法的规定,结合本地实际制定具体的实施细则。
二十七、本办法自2015年1月1日起施行。原杭州市劳动和社会保障局、杭州市卫生局《关于印发<杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法>的通知》(杭劳社医[2004]119号)同时废止。